Une femme atteinte de sclérose en plaques réintégrée par sa mutuelle après une bataille judiciaire
Un tribunal fédéral argentin a ordonné à une entreprise de mutuelle de réintégrer une affiliée et de maintenir sa couverture sans frais supplémentaires, suite à un diagnostic de sclérose en plaques. La décision judiciaire a fait suite à une requête en protection présentée par la femme, dont le contrat avait été résilié après son diagnostic.
Selon les documents du dossier, la femme a signé sa demande d’affiliation et une déclaration de santé jurée en novembre 2021, affirmant n’avoir souffert d’aucune maladie importante ni présenté de symptômes suggérant une pathologie particulière. Elle a signalé une gêne musculaire dans les jambes après de courtes distances. Après son affiliation, elle a consulté un médecin en décembre 2021 pour ces troubles, ce qui a entraîné une série d’examens.
En août 2022, elle a reçu un diagnostic de sclérose en plaques. Peu après, son médecin a demandé l’autorisation pour un traitement médicamenteux, mais la mutuelle a notifié la résiliation de son affiliation. L’entreprise a soutenu que la femme avait omis des informations médicales connues lors de la déclaration initiale, arguant que les consultations ultérieures révélaient des symptômes antérieurs et une connaissance préalable d’une condition médicale.
La mutuelle a également mentionné des antécédents familiaux de la maladie et une faiblesse progressive dans les jambes, affirmant que cela rendait la déclaration jurée inexacte. En décembre 2022, une mesure conservatoire avait déjà été ordonnée pour réaffilier la femme et couvrir ses besoins médicaux. Cette décision a été confirmée en août 2023 par la chambre de recours.
Le juge a mis l’accent sur le rapport médical, soulignant que le diagnostic de sclérose en plaques nécessite des évaluations cliniques, des examens de résonance magnétique, des analyses de liquide céphalo-rachidien et d’autres tests, et que le diagnostic peut prendre de deux à trois ans. Il a également noté que les premiers symptômes peuvent être légers et ne pas être immédiatement reconnus comme médicaux.
Un hôpital public a confirmé que les consultations antérieures étaient liées à des examens gynécologiques et obstétriques, tandis que les problèmes de faiblesse dans les membres inférieurs n’ont été signalés qu’en mai 2022. Le juge a conclu que l’entreprise n’avait pas réussi à prouver que la demandante connaissait son diagnostic avant de remplir la déclaration jurée ou qu’elle avait agi de mauvaise foi.
La décision a rappelé que le droit à la santé est constitutionnellement protégé et que les contrats de mutuelle ont une fonction sociale. Pour résilier un contrat en raison d’une fausse déclaration, l’entreprise doit prouver un manquement au devoir de bonne foi. Par conséquent, le tribunal a ordonné la réintégration de la femme, le maintien de son affiliation et l’octroi des prestations prévues dans le contrat, sans frais supplémentaires liés à une condition préexistante. Les frais de justice ont été à la charge de l’entreprise, qui doit également prouver le respect d’une résolution de la Superintendencia de Servicios de Salud.